¿Acceso universal a la salud?

La administración del gobernador Alejandro García Padilla se ha embarcado en la aventura de hacer una nueva reforma al sistema de salud, según prometió en el programa que lo llevó a La Fortaleza. Sin embargo, los tropiezos no se han hecho esperar y las agendas e intereses que implican los procesos de política pública, en este caso en materia de salud, no se han logrado armonizar, lo que representa el principal reto para que se haga realidad el que los ciudadanos tengan acceso a servicios de salud de calidad. Funcionarios públicos, legisladores y grupos de la sociedad civil tienen visiones encontradas y no hay consensos claros.

 

El Botiquín entrevistó a tres de los protagonistas de los cambios al sistema de salud. El primero, quien aseguró que no cobra un centavo por su trabajo, es el Dr. Jorge Sánchez, designado “ asesor senior”  del gobernador en asuntos de salud, una posición que no existía previamente en el gabinete. Sánchez es el único de los principales responsables por los cambios al sistema de salud que estuvo involucrado en la elaboración del programa de salud del Partido Popular Democrático (PPD). Sánchez fue autor del programa de salud del Partido Nuevo Progresista durante la incumbencia de Pedro Rosselló, luego presidió la Comisión Evaluadora del Sistema de Salud bajo la administración de Aníbal Acevedo Vilá y fue rector del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

Igualmente, entrevistamos al designado Secretario de Salud, el nefrólogo Dr. Francisco Joglar Pesquera, quien fue durante seis años el director médico ejecutivo y vicepresidente senior de asuntos médicos de Triple S, se desempeñó como director de EVIMED, una empresa de consultoría especializada en servicios de educación médica continua y desarrollo de software para el área médica, y fue decano y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico.

Y conversamos con el director de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera, quien fue secretario de Desarrollo Económico y director ejecutivo de Comercio y Exportación durante la administración de Acevedo Vilá y luego presidente de la Cooperativa de Seguros de Vida (COSVI).

Lo que se propone desde La Fortaleza

Dr. Jorge SánchezDr. Jorge SánchezHa habido gran confusión entre la ciudadanía sobre el concepto de “ acceso universal”  que abandera la propuesta gubernamental, pues se insiste en que no es un plan, no es una reforma y no es un sistema. Es lógico pensar que los asesores de comunicación han recomendado que no se haga referencia a una reforma, pues el país ha pasado ya por unas once “ reformas”  de su sistema de salud que nos han traído a lo que tenemos hoy: un modelo fragmentado, inoperante, costoso, no fiscalizado y falto de calidad. Lo peor de todo: que no se centra en el paciente y sus necesidades.

Sánchez ha encontrado una forma particular de explicar la propuesta del nuevo gobierno. “ Cuando hablamos del concepto ‘acceso’, nos referimos a la ausencia de obstáculos económicos geográficos culturales y burocráticos. Y cuando nos referimos a ‘cobertura universal’ hablamos de acceso a los servicios que requiere una persona en el momento de la necesidad” . El galeno aseguró que se han estudiado como referencia los modelos de salud de Cuba, Alemania, Inglaterra, España, Suiza, Canadá, Corea del Sur, y en Estados Unidos, los de Vermont y Massachussets.

Por su parte, Rivera expresa que “ el objetivo es que se cubra a toda la población, independientemente de quién paga el seguro. Que todo el mundo tenga un seguro: puede ser a través del patrono; por pagador privado y propio del paciente. Hay una gente que no tiene plan, porque no gana suficientemente poco para recibir ayudas federales, ni gana suficiente como para pagar su propio seguro” .

Sánchez especificó: “ Para el que no tenga recursos y no pueda pagar, pagaría el gobierno; pero el que tiene recursos, paga” .

La meta inmediata: “ aspiramos, después del piloto, a un sistema de salud donde cada persona que vive en Puerto Rico cuente con una cubierta básica de beneficios, provistos a través de acceso universal a sistemas integrados de salud, con programas de promoción, prevención y protección de la salud, diferentes alternativas de financiamiento; y con participación reglamentada por parte de intermediarios” , estableció Sánchez.

¿Quiénes tendrían cobertura?

Actualmente, hay 1.5 millones de beneficiarios de Mi Salud. De esos, el 55% son subsidiados con fondos federales y el resto mediante fondos locales.

Se ha hablado de añadir cobertura a entre 200,000 a 300,000 ciudadanos de la clase media que actualmente no cualifican para Mi Salud, pero tampoco pueden costear un plan privado. Pero la realidad es que todavía hay discrepancias sobre la cifra, según aceptaron los funcionarios entrevistados, y se puede tratar del doble. La importancia de conocer con precisión este dato tiene que ver con los costos reales que tendrán los cambios al sistema de salud.

Rivera, por su parte, estableció que: “ Me voy a dejar llevar por lo que tiene el Comisionado [de Seguros]; en realidad es 450 mil. Ese para mí es un estimado más real” . Sánchez se inclina a los estudios que apuntan a que son 350 mil las personas que se incluirían en el sistema, aunque aclaró que “ se está usando el número más alto para estar seguros de que logramos incluir a todos” .

El proceso

“ Se va a sacar una orden ejecutiva primero, para hacer una comisión que empiece, y luego entonces se confeccionará la junta permanente, que pasará por el proceso legislativo” , explicó Sánchez.

Las primeras acciones de la junta serán: “ un estudio actuarial, primero; y la segunda acción será definir la cubierta; la tercera acción será escoger la región” , dijo Sánchez.

El plan de gobierno del PPD dice: “ La cubierta general de beneficios debe incluir lo siguiente: diagnóstico y tratamiento, medicina preventiva, hospitalizaciones, cirugías, trasplante de órganos, cuidado preventivo dental para menores de edad, primera ayuda y transportación hasta un hospital en caso de emergencia, tratamiento para adicción al alcohol y drogas, obstetricia y tratamiento para condiciones crónicas. La persona, familia o grupo que desee recibir cubierta adicional por servicios y tratamientos deberá pagar por los mismos, añadiendo cobertura adicional a su plan de cubierta general. El gobierno regulará la operación del plan de cubierta general para garantizar los costos y la calidad del servicio” .

Dr. Francisco Joglar PesqueraDr. Francisco Joglar PesqueraRivera manifestó que “ aún cuando hay un nivel de especificidad en la plataforma, hay un nivel más adentro que alguien tiene que detallar, pues no se especifica los deducibles. Le toca a la junta decidir sobre los deducibles. Es la Junta Evaluadora la que va a determinar lo que es una cubierta básica” . Además, la Comisión estará a cargo del financiamiento, la Health Information Technology (HIT) y el Centro Médico.

Se sabe que se propone un plan piloto comenzando en julio de este año, que según Sánchez duraría de dos a tres años, solo en una región de la isla, que debe cumplir varios criterios, entre ellos tener un hospital. El resto de los criterios no han sido divulgados y serán establecidos por la comisión nombrada por el gobernador, que estará compuesta por lo pronto por el Secretario de Salud, el Director de ASES, el director de ASSMCA, un alcalde, el presidente de la Junta Revisora de Tarifas, y ocho representantes del interés público nombrados por el gobernador. El coordinador de esta comisión será él mismo Sánchez.

Se ha señalado el mes de abril como la fecha en que los funcionarios tengan los estudios sobre los cuales pueden tomar decisiones sobre el financiamiento para el denominado “ acceso universal” . Rivera amplió que “ se está buscando para tener en abril toda la radiografía de las regiones de Mi Salud: demografía, utilización, tendencias e inventario de proveedores de servicios, etcétera. Eso va a dar idea de la región para hacer el piloto. La otra data es cuán listas están las regiones para la integración tecnológica” .

Sin embargo, fuentes de El Botiquín indican que ya hay una región con altas posibilidades de ser seleccionada, que es la que incluye los pueblos de Cayey, Aibonito, Barranquitas, Coamo, Aguas Buenas y Cidra.

“ A la vez, se va a renegociar Mi Salud con las aseguradoras para mejorarlo, mientras el piloto corre” , afirmó el galeno.

Las discrepancias

Sin lugar a dudas, no hay un frente común entre el Ejecutivo y el Legislativo sobre cuál es la mejor alternativa para reformar el sistema de salud. Por una parte, está la propuesta de la administración García Padilla, capitaneada por Sánchez, y por otra, la propuesta legislativa encabezada por el senador popular José Luis Dalmau, que plantea que no es necesario hacer un plan piloto y también promueve un “ plan de salud universal” .

Por otra parte, la administración de turno ha recibido severas críticas por la falta de participación de las partes implicadas sobre los cambios al sistema de salud, al punto que organizaciones como la Alianza de Salud para el Pueblo le han solicitado al gobernador García Padilla “ que detenga todo esfuerzo unilateral para incluir en la deliberación, diseño y ejecución de ese vital proyecto social a los distintos sectores vinculados a la salud” .

Ante este escenario, el Secretario de Salud estableció que: “ Los miembros oficiales de la administración estamos en el mismo lenguaje y en el mismo nivel y lo tenemos muy claro. Donde hay diferencias es en la comunidad de profesionales de la salud, donde le dan otras interpretaciones. Esta administración entra con un plan escrito y definido, y eso está ahí plasmado [en la plataforma]. Eso es un compromiso de pueblo. Si usted lee la plataforma de la administración y usted compara las otras propuestas, ve diferencias grandes. La de Dalmau y la de [Eduardo] Ibarra [presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico] son muy diferentes a la vez. Ellos hablan de acceso a una cubierta universal; nosotros hablamos de establecer política pública para cubierta básica, elementos esenciales de un sistema de salud que deben estar presentes para que una persona se sienta con una cubierta adecuada” .

Ante las críticas por la falta de participación, el secretario Joglar aseguró que “ va a ocurrir [la participación]. Nace de la propia orden ejecutiva que el gobernador va a estar emitiendo. En la plataforma se dice que se van a crear múltiples comités de trabajo. La comisión nombra los comités de participación amplia; por área” . En esos comités, según Joglar, participarán las asociaciones y grupos profesionales y ciudadanos.

El papel de ASES

En los cambios que se proponen, el gobierno queda como “ pagador único” , se minimiza el rol de las aseguradoras y el gobierno asume el riesgo. Rivera lo explica de la siguiente forma: “ el rol de las aseguradoras en este escenario es un rol bien fiscalizado, desde el punto de vista administrativo; el riesgo pasa el estado. El estado puede escoger compartir ese riesgo con el sistema integrado” .

Son muchos los cambios internos que se requieren de ASES para que esto funcione, acepta Rivera. “ Históricamente ASES no ha tenido los recursos necesarios para el enfoque en cumplimiento, en integridad y en evitar fraude y abuso. Se han utilizado, recursos en otras áreas, como publicidad, millones de dólares. Ese dinero se debió haber utilizado en cumplimiento en beneficio del paciente. Reforzar el equipo de cumplimiento; para asegurar que todo el mundo que está dando servicio al paciente cumple” .

Ricardo RiveraRicardo Rivera Un ejemplo que ofreció Rivera fue el nefasto episodio que todavía se litiga en los tribunales en el que la aseguradora MCS fue contratada para implementar Mi Salud. “ MCS decía que había cobertura y después resultó que denegaban el servicio. ASES se enteró por los medios, en lugar de ser proactivo” .

Pero, a pesar de esta trayectoria, Rivera es optimista. “ Lo vamos a hacer y lo vamos a hacer bien. Vamos a estar montando el andamiaje para hacerlo bien” .

Aunque, según la conversación con Sánchez, no todo está dicho. “ Las aseguradoras son necesarias en el plan piloto, su rol lo va a determinar la junta. Tienen que estar en contrato con ASES, pero por ejemplo, para las reclamaciones, si ASES no tiene la capacidad, la aseguradora lo haría. La credencialización de proveedores, la puede hacer la aseguradora o ASES también” .

Lo novedoso

Más allá del esquema económico y burocrático del sistema de salud, para el ciudadano de a pie, es el aspecto preventivo que se pretende instaurar uno de los cambios mayores.

“ En esta primera etapa, nosotros estamos diciendo que el sistema debe estar compuesto por un equipo interdisciplinario de salud. Donde el médico tenga a su alcance enfermeras coordinadoras de trabajo social, nutricionistas, sicólogos, dentistas, o sea, todo lo que tiene que ver con el cuidado primario. Lo que queremos es sacar esto a la comunidad, que se vea como un trabajo proactivo, no solamente que el paciente llegue al médico cuando se siente enfermo” , explica Joglar.

“ En la plataforma de gobierno, se establece que una junta está llamada a coordinar todos los esfuerzos de prevención, y por ejemplo, determinar qué tipo de incentivos se le pueden dar a la población. Hay que atar la cubierta y ayudas, a incentivos. A la vez, garantizar el seguimiento para que los pacientes vayan a sus visitas. Eso también requiere integración con programas escolares, como un examen físico anual para estudiantes, registro en base de datos, comunicar a los padres los resultados. También talleres educativos, programa de mentoría, etcétera. El dinero para este aspecto entiendo que sale de los fondos actuales de las agencias. Habrá que re-direccionar algunos programas” , apuntó Rivera.

Cómo se armoniza con el gobierno federal

Según Rivera, “ todo lo que está establecido a nivel federal se tiene que honrar” , en referencia a los cambios para cobertura médica de condiciones pre-existentes. “ El gobierno federal está observando que se hagan los cambios” , advirtió Joglar.

A esto se suma que por la vía del gobierno federal, hay cambios al sistema de salud y Puerto Rico tiene sobre la mesa la decisión de si va o no a acogerse a los mismos. En específico, se habla del “ Exchange”  que es el nombre corto para el programa Health Benefit Exchange, que permite que de manera virtual las personas que no tienen seguro puedan encontrar uno que puedan pagar.

“ Todos los estados tienen que hacer un ‘Exchange’ y en Puerto Rico tenemos hasta octubre para decidir si vamos a hacer un ‘Exchange’ o si vamos a hacer otra cosa. El andamiaje que tiene que poner el estado para darle un tipo de subsidio a la cubierta es un poco complejo; es un andamiaje tecnológico para que los ciudadanos entren y se metan en un website y seleccionen” .

“ Es un sistema virtual de competencia entre aseguradoras. El gobierno federal va a dar subsidio: $150 millones por año, por seis años; $900 millones en total” , amplió Sánchez, quien indicó que se solicitó una prórroga al gobierno federal para tomar una decisión sobre este particular.