No hay acuerdo sobre el modelo de salud que se busca para Puerto Rico

No hay acuerdo sobre el modelo de salud que se busca para Puerto RicoDesde que la administración de Alejandro García Padilla asumió la gobernación en enero, decenas de foros, reuniones, mesas redondas, vistas públicas, conferencias y discusiones se han organizado para tratar de armonizar las distintas visiones sobre el sistema de salud que se quiere implantar en el país, pero a esta fecha, permanece la incertidumbre sobre cuál será la versión que prevalezca.

 

No se trata solo de decidir lo que se quiere, sino lo que puede costearse y, más aún, lo que es permisible bajo la estatus político del país, mediante el cual casi la mitad del dinero para sufragar los gastos de salud proviene del gobierno federal.

La salida del tablero del Dr. Jorge Sánchez para presidir la Junta de Gobierno de la Universidad de Puerto Rico parece haber dejado un flanco abierto para que el Ejecutivo reevalúe su propuesta inicial, en la cual un proyecto piloto que duraría de dos a tres años empezaba en el mes de julio y una orden ejecutiva sería emitida por el gobernador para crear una comisión que manejara el asunto, coordinada por el mismo Sánchez, según explicó en la edición pasada de esta revista el propio asesor de salud.

Ese modelo de proyecto piloto propuesto por Sánchez fue enseguida cuestionado por algunos sectores vinculados a la salud y por el Legislativo, tomando en cuenta los precedentes de la reforma de salud del exgobernador Pedro Rosselló, quien hizo un piloto que enseguida evolucionó a implantarse en toda la isla, sin que se hiciera una evaluación concienzuda sobre su funcionamiento. Ahora, el piloto que proponía Sánchez es denominado “ proyecto demostrativo” , y de dos o tres años ha evolucionado a un año de duración, según lo han consignado en distintas entrevistas tanto el secretario de Salud, Francisco Joglar, como el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera Cardona.

Rivera Cardona ofreció detalles sobre la selección del área oeste para implantar el proyecto demostrativo con los cambios al sistema de salud. “ Hay un grupo que se dedicó a evaluar la infraestructura electrónica entre los distintos entes en todo Puerto Rico, en todas las regiones de Mi Salud, y ese grupo determinó que el área oeste está cercana a lo que queremos que esté. El oeste tiene los indicadores de salud con más oportunidad en Puerto Rico. Si entras a la parte de diabetes y condiciones crónicas, el oeste sobresale” , dijo el funcionario.

Aguada, Aguadilla, Añasco, Cabo Rojo, Hormigueros, Isabela, Lajas, Las Marías, Maricao, Mayagüez, Moca, Rincón, Sábana Grande, San Germán y San Sebastián serán los pueblos incluidos en el proyecto demostrativo.

Pero mientras la administración de García Padilla sigue hablando de un proyecto demostrativo, una parte de los interesados en el asunto se opone a ello.

 En el Senado, la voz cantante la ha llevado su vicepresidente, José Luis Dalmau, quien preside la Comisión de Salud y Nutrición del organismo, que ha dicho claramente que no apoya que se haga un proyecto piloto. Dalmau marca además de entrada las distancias entre su propuesta y la del Ejecutivo.

“ La propuesta del Ejecutivo va dirigida a la prestación de servicios, o sea al 8% de la población que no tiene servicios de salud, para incluirlos. El Proyecto del Senado 15 va encaminado a establecer una política pública de un sistema de salud. En ese sentido vamos a comenzar por el organigrama del sistema de salud, que hay oficinas que tienen duplicidad de servicios, que no se comunican entre ellas, así es que tenemos que ver cuál es el organigrama. Tenemos que ver qué va a cubrir y cómo se va a financiar. Anticipo unas diferencias [con el Ejecutivo] en el modo de financiamiento, porque el Departamento de Salud y ASES no están preparados para cambiar el modelo hoy. Pero no lo van a estar. Si no tienen el intercambio de información tecnológica, no van a poder hacer un buen sistema de salud, o sea que eso es principal” , señaló en referencia al atraso que lleva el proceso de establecer el sistema de intercambio electrónico de información de salud en la Isla.

Sin embargo, aunque la propuesta del Ejecutivo no ha sido presentada, Dalmau dijo que espera encontrar cosas en común. “ Aunque el gobierno espera tener sus propuestas de salud como para septiembre u octubre, nosotros esperamos coincidir con muchos de esos planteamientos para poderlos hacer de forma legislativa. En la reunión que tuve con el gobernador, me dijo, ‘sigue trabajando con el sistema y la legislación, nosotros en los comités vamos a trabajar con la prestación de servicios’ . La última información que tuve de Joglar es que cerca de agosto o septiembre iban a tener una propuesta preliminar, para estudiar las que se vayan a presentar en la Legislatura o las que vayan a ser vía administración” , aseguró.

¿Por qué el retraso, si se había hablado de comenzar en julio? “ Ellos se dieron cuenta, como me di cuenta yo, de que esto es muy grande, y hay que dividirlo por temas. Cuál va a ser la cobertura (se habla de plan universal y hay planes universales que no cubren medicamentos, o dental, por ejemplo), los medicamentos, enfermedades crónicas, informática, adiestramiento de médicos y profesionales… Hay que dividir los temas, y atenderlos. El gobernador ha hecho 11 comités también, trabajando con la prestación de servicios” , comentó el senador.

Pero dado el tirijala de los pasados meses dentro del Legislativo, vale preguntarse: ¿Se aprobará en la Cámara su propuesta? “ Yo creo que no debe tener ningún problema. Ellos también tienen su derecho para hacer vistas públicas” , opinó Dalmau.

¿Y la aceptará el Ejecutivo? “ He estado en constante comunicación con el gobernador en torno a mi proyecto y le estoy informando los pasos que estamos dando, así que cuando se vaya a considerar aquí, tenga el aval del Departamento de Salud y que pueda considerarse” , añadió.

No hay acuerdo sobre el modelo de salud que se busca para Puerto RicoUn modelo de rectoría para el sistema de salud

Por su parte, el asesor del senador Dalmau, Johnny Rullán, quien prefirió que se le identifique como exsecretario de Salud ya que sus posturas no representan necesariamente las de Dalmau, dice que: “ No tengo problema con el piloto, siempre y cuando sea bien hecho” .

Pero más allá de esto, Rullán explicó que el reto mayor en lo que finalmente se haga es “ cómo asegurarte de que lo vas a poder mantener a pesar de los cambios de gobierno” .

“ Tenemos demasiados fracasos y nos han llevado a un sistema muy fragmentado. Para esto, es necesario un sistema eficiente de leyes y gobernanza, así como procesos de fiscalización. Hace falta liderato y pensamiento sistemático en este proceso. Tenemos que exigirle más al Ejecutivo. El sistema de salud al que aspiramos es a la cobertura universal, pero eso cuesta $3,000 anuales por persona, por lo que en este momento no es viable. Una cosa es cobertura, y otra es fiscalización y financiamiento” , aseguró el galeno.

El modelo de rectoría que promulga Rullán, basado en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), propone seis elementos que deben estar presentes en todo sistema de acceso universal. Los principios que el epidemiólogo sugiere que tomen en cuenta son: (1) política pública nacional; (2) fiscalización y regulación; (3) modulación del financiamiento; (4) garantizar la calidad del servicio; (5) armonización de proveedores de salud; y (6) vigilancia epidemiológica.

En resumen, el modelo de rectoría consiste en tener un sistema de gobernanza estable y supervisar la totalidad del sistema, evitando la miopía y el error de hacerse de la vista larga ante las fallas detectadas.

“ El modelo de rectoría sanitaria lo vamos a hacer en conjunto con el Departamento de Salud” , aseguró el senador Dalmau.

Los federales

De la discusión pública parece escaparse un elemento fundamental que incidirá en cualquier cambio que se vaya a hacer al sistema de salud: el aval del gobierno federal. Rivera Cardona lo explicó a los dueños de farmacias de comunidad de forma diáfana.

“ Cómo va a ser el modelo, todavía no está final, pero lo que se quiere hacer es acercar mas el cuidado de la salud a los entes que manejan ese cuidado de la salud. Por lo tanto, limitar más el rol de la aseguradora a que sea un ente complementario a lo que es el rol fiscalizador de ASES, y no necesariamente un ente administrador. Ellos tienen el sistema de manejo de reclamación, de pago de ese sistema, y en unión a ASES, monitorearíamos que esas reclamaciones estén entrando correctamente y que se estén pagando a tiempo. Eso hay que ponerlo en papel, y hay que ponerle detalle, de cómo cada parte va a interactuar con cada cual, y eso hay que enviarlo al gobierno federal. El gobierno federal va a evaluarlo y eso luego viene a los actuarios y a mí, para determinar cuánto cuesta eso. Porque podemos crear un andamiaje hermoso, pero si no hay dinero para correrlo, hay que ajustarlo. La mitad de los fondos son federales. Ellos nos dijeron, ‘ustedes pueden hacer el modelo que ustedes quieran, pero ustedes tienen que pagarlo’. Nosotros vamos a someter el modelo a los federales” , aseguró.

Manos afuera en la Cámara de Representantes

La Cámara de Representantes ha sido más tímida en su participación en el debate sobre el tema de salud. Pero les cayó la bola en su cancha al radicarse el Proyecto de la Cámara 1185, sometido el 14 de mayo por petición de unas 20 entidades cívicas, profesionales, sindicales y políticas lideradas por la Alianza de Salud para el Pueblo, y bajo la firma del presidente del cuerpo, Jaime Perelló y de Lydia Méndez, quien es presidenta de la Comisión de Salud.

El proyecto persigue la creación de una comisión multisectorial para investigar la viabilidad del Sistema Universal de Salud (SUS) para Puerto Rico con pagador único.

Méndez va por su quinto cuatrienio en la Legislatura, y levantó el ceño cuando se le preguntó sobre el proyecto 1185. “ Aquí hay una equivocación. Como ciudadano, usted puede venir a la Legislatura y someter un proyecto por petición. Eso no quiere decir que yo esté de acuerdo con ese proyecto, pero tengo la responsabilidad de que si va a mi comisión y dice que es de salud, tengo que someterlo para que se vea en calendario y pueda ir a vistas públicas. Yo no había visto el proyecto hasta tanto vino a la comisión. Ellos me invitaron a una reunión y hablan de este proyecto, que no es de salud per se, sino para formar un comité multisectorial donde ellos puedan evaluar el posible proyecto de salud llamado universal que venga de Fortaleza o que se someta para que sea el nuevo sistema de salud en Puerto Rico. En esa reunión ellos no tenían el proyecto, no presentaron borrador ni nada, pero yo les dije que no tenía problema, pero que no estaba escrito en piedra. Yo no tengo problema, tengo que evaluarlo, llevarlo a vistas públicas y basado en eso se estructura y se realiza un informe. Yo no estoy en la obligación de aprobarlo como ellos lo enviaron, tengo que citar al Departamento de Salud y a una serie de agencias” .

¿En qué no está de acuerdo Méndez? “ Ellos están solicitando que se le den hasta dietas, que se les dé un presupuesto para formar eso, y yo personalmente no estoy de acuerdo con eso. Están solicitando $300,000, y unas dietas para cuando ellos vayan a reunirse. Con lo primero que chocamos fue con eso. Aquí está estructurándose un plan de economías en el gobierno” , reclamó la representante.

“ Ellos hablan de un sistema de salud universal, yo no he querido ponerle apellido a lo que debe ser un sistema de salud, y obviamente ellos quieren que las propuestas salgan de un grupo multisectorial legislado, con autoridad en ley. Los miembros de la Alianza me trajeron el proyecto a mí y no se radicó porque ya yo tenía radicado el proyecto 15 y el método de la comisión fue un método de apertura. Les estoy dando participación a todos ellos. Ellos lo querían por ley, pero en lo que un proyecto se convierte en ley y se establecen todos esos mecanismos… Yo no quise perder más tiempo, yo quise ejecutar. Le hemos dado participación en todo el proceso” , se defendió, por su parte, Dalmau.

“ Llevamos mas de una docena de vistas públicas y unas cuantas más privadas, donde hemos incluido a todos los sectores, hemos recibido propuestas e información valiosa de todos los sectores… Vamos a enmendar el proyecto del Senado 15 donde haya que enmendarlo y volverle a hacer vistas públicas ya con las enmiendas integradas” , insistió el senador.

No hay acuerdo sobre el modelo de salud que se busca para Puerto Rico La participación ciudadana

Colectivos profesionales, cívicos, sindicales, principalmente convocados por la entidad Agenda Ciudadana, han estado deliberando y proponiendo los cambios que, según su experiencia, son necesarios para que el sistema evolucione. Otros grupos de interés económico, como las aseguradoras, también han tenido su turno al micrófono.

“ Mientras más participación en el diseño, mejor queda. Veo bien buena esa participación. Ojalá haya más grupos que quieran participar” , afirmó Rullán.

De entrada, la psicóloga social comunitaria María de Lourdes Lara, quien dirige Agenda Ciudadana, explicó el por qué de su intensa participación en este debate público. “ El modelo que Agenda Ciudadana ha apoyado casi desde sus inicios, desde 2009, es un Sistema Universal de Salud, que ha sido traído por los ciudadanos, los colegios profesionales, sectores académicos y diferentes grupos que entienden que Puerto Rico necesita integrar todos los sistemas de salud, reducir costos ampliando la calidad del servicio y tratar de que la salud del país sea concebida como lo propone la OMS en la que se abarca la totalidad del ser humano, la plenitud del niño desde que nace hasta su muerte, todas las estrategias de prevención, de tratamiento, cuidado, salud mental, el cuidado desde la comunidad, y poder trabajar las investigaciones y los servicios de modo que la mayor parte de esos millones que se invierten en la salud vayan fundamentalmente al ser humano y que se pudiera hacer un análisis de los modelos exitosos que hay en el mundo en los que con mucho menos presupuesto se logran unos servicios y cuidados muy exitosos. No se ha logrado un acuerdo, pero desde febrero nosotros hemos estado muy activos tratando de conciliar entre los diferentes grupos y sectores y modelos que se han estado presentando para mover al país hacia un Sistema Universal de Salud” .

El concepto de SUS es uno acuñado y validado por la OMS y tiene una serie de criterios y componentes que garantizan que la salud se conciba como un derecho y esté centrada en el paciente.

“ En lo que no están de acuerdo la Alianza e incluso el Legislativo, es en que haya un piloto y segundo en quién nombra los representantes de los sectores [a la gobernanza del sistema], porque ellos quieren una representación mucho más amplia y diversa, y que incluya a los pacientes y un modo de gobernanza de quienes son parte del sistema de salud, pero el gobernador tiene que estar dispuesto a ceder la autoridad que tiene como líder de implantar la política pública” , explicó Lara.

El grupo que ha deliberado con Agenda Ciudadana propone que los ciudadanos constituyan la gobernanza del nuevo modelo de salud y que estén todos los sectores representados, incluyendo los proveedores y las aseguradoras, entre otros. “ Ellos apoyan el modelo del ‘pagador único’, que es uno de los modelos que ellos más han estudiado a través del mundo y entienden que es viable, es efectivo, reduce costos, aumenta la calidad” , informó Lara.

“ No hemos visto un acuerdo entre los grupos. La Cámara, el Senado, el Ejecutivo y el grupo de ciudadanos de la Alianza [de Salud para el Pueblo] están tratando de mover su modelo. Y cada uno le está dando curso a su modelo. Hemos estado de mediadores entre todas las posiciones, porque hicimos un análisis de convergencia, y hay muchísimas más coincidencias; hay cambios en nombre, en estrategia, y diferencia entre quiénes deben participar, y son cosas que se podrían dialogar y negociar en la mesa. Pero la gente se sienta, se levanta, no acuerdan… Agenda Ciudadana entiende que hasta que no se sienten los cuatro o cinco grupos y acuerden algo, el sistema de salud va a seguir fragmentado, porque son muchos poderes. Vemos con mucha pena, que sentimos que cada uno piensa que va a prevalecer solito, pero es que se necesitan. Si son proyectos de ley, van a acabar en el Senado, y viceversa, y luego en el Ejecutivo” , expresó con cierta frustración la sicóloga social.

Lara señaló como una contradicción el exigir por un lado al gobierno que esté abierto a la participación ciudadana y promueva cambios para que ciudadanos, grupos y sectores tengan una mayor injerencia en discusión la toma de decisiones sobre políticas públicas que les afectan, mientras que por otra parte se reclama falta de liderato.

“ Ese tipo de modelaje dentro de los partidos y gobiernos tradicionales, no existe, no existen protocolos, es una aventura dentro del mundo del gobierno. Entiendo que esta administración, algunos líderes, están asumiendo a bien, quizá sin tener todos los protocolos y procesos para hacerlo, procesos de discusión más amplios, y están creando grupos y comisiones para que asesoren, investiguen, recomienden sobre asuntos públicos. Eso puede crear la idea de que no hay liderato, o que no hay una posición clara, pero yo desde mi mundo lo veo como un proceso sumamente saludable si realmente tú quieres trasformar las prácticas y tomar decisiones que realmente cambien y no sean un amuleto más para tapar la cosa con programitas que te inventas en dos o tres meses. El tiempo es extremadamente corto para exigir que se tengan modelos. El asunto de la salud es extremadamente complejo. Si tú quieres hacer una transformación, tienes que tener una transición que va a llevar años” , opinó.

“ Los medios critican e invisibilizan la participación ciudadana. Pero la deliberación pública es el reflejo más saludable de un país democrático” , concluyó Lara.