Servicios de salud mental pasarían por una pronta transformación

 Hacer un diagnóstico de los problemas que enfrentan los servicios de salud mental públicos del país es un ejercicio urgente, porque el “ paciente”  está en crisis, y lleva tiempo sin recibir tratamiento.

Para el año fiscal que terminó el 30 de junio de 2012, la Administración de Seguros de Salud (ASES) indica que unos 143 mil pacientes fueron tratados por condiciones de salud mental a través de la reforma, o Mi Salud. Sin embargo, en Puerto Rico, la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) estimó en 2004 que son 773 mil personas las que sufrían trastornos mentales de moderados a severos. Esto nos deja con dos datos irrefutables: Un por ciento altísimo de la población sufre trastornos, y un por ciento bajísimo está recibiendo tratamiento.

La revista El Botiquín hizo un esfuerzo exhaustivo durante todo un mes por entrevistar al director ejecutivo de la ASSMCA, pero fue imposible para el Dr. Salvador Santiago hacernos un espacio en su agenda.

Sin embargo, dos profesionales expertas, comprometidas en el área de salud mental, sí se lanzaron a hacer una evaluación de los retos del sistema de salud mental del país.

La Dra. Silvia Arias, directora ejecutiva de la National Alliance on Mental Illness (NAMI) en Puerto Rico, es experta en sistemas de salud mental y ha liderado procesos de educación y abogacía relacionados con los derechos de los pacientes que padecen trastornos de salud mental y sus familias. Por su parte, Rita Córdova es trabajadora social clínica experta en asuntos de familia y terapeuta familiar, fundadora del Instituto de Terapia Familiar y ex presidenta del Colegio de Trabajadores Sociales de Puerto Rico.

Rita Córdova hizo un primer análisis. “ El sistema de salud mental en la isla ha sido desmantelado por completo; los pobres servicios que quedan están desarticulados y desorganizados. Esto viene pasando desde el 1996-97 cuando empezó la llamada ‘reforma’. Hoy en día, está la población de niños y adolescentes que están muy mal atendidos y muy mal diagnosticados o sin servicios; la población que usa sustancias; y la violencia intrafamiliar, de género y contra los menores. Todas son poblaciones que necesitan servicios. Desde el 1997, cuando entran las aseguradoras y se privatiza el servicio, las aseguradoras se quedan con el dinero. Los proveedores no reciben el dinero; se le ponen trabas a los pacientes, controlan citas, medicamentos, todo eso. Se abandonó lo que se había ganado en la década de los 80 y principios de los 90, cuando había los centros de salud mental comunitarios, en la misma comunidad” .

Córdova estableció de forma contundente por dónde hay que empezar a atender el problema, pues a su juicio, las poblaciones más vulnerables del país que son las que necesitan los servicios públicos de salud mental por no tener acceso privado, tienen una característica común: la pobreza. La trabajadora social opinó que “ tenemos que trabajar en un plan estratégico comprensivo y coordinado, uno solo; o sea, la fragmentación de servicios nos ha llevado al revolú que tenemos ahora. Gastamos demasiado dinero, para que el servicio no llegue. Estamos atendiendo crisis todo el tiempo. Necesitamos un solo plan integrado para ir a la raíz de la situación. Y la situación es la pobreza, la exclusión social, el modelo de dependencia. Por ahí es que hay que empezar, porque si no, estamos atendiendo los síntomas. Dejemos de mirar la crisis y la pastilla y la sicopatología y diagnóstico siquiátrico y pongámonos a invertir en la prevención” .

Altas expectativas en la administración de turno

Dra. Silvia AriasDra. Silvia Arias Las expectativas de lo que debería pasar durante esta administración con los servicios de salud mental son altas, pues el programa de gobierno del Partido Popular Democrático se comprometió a una verdadera integración de los servicios en el área de salud mental donde se trate al paciente de manera holística. También se han comprometido a integrar en las Clínicas de Tratamiento Integral Asistido con Medicamentos, el aspecto biosicosocial como modelo de intervención en el cual se incluya la consejería, la psicoterapia individual, la terapia de grupo, intervenciones familiares, orientación a la comunidad y la farmacoterapia para la persona que lo necesite.

Al momento, ya hay algunos indicios de que el asunto se está moviendo, al menos en la legislatura. El senador popular Cirilo Tirado presentó un proyecto de ley para pasar a manos del gobierno la prestación de servicios de salud mental -ahora en manos privadas- mediante la creación de una nueva entidad adscrita a la ASSMCA. Es un sistema híbrido, con algunos servicios que ofrecería ASSMCA, pero también con contratación directa.

La medida crearía la Oficina de Servicios Integrados y Administración de Salud Mental, bajo la cual se establecería un sistema de “ pagador único y directo”  a distintos proveedores alrededor de la Isla, y se eliminaría el modelo actual en el que la empresa APS Healthcare actúa como la única compañía de prestación de servicios de salud mental y abuso de sustancias.

Silvia Arias ha estado muy al tanto de este proceso. “ Quisiéramos que eso se pudiera dar. Si hay voluntad de aprobar el proyecto 343 que radicó Cirilo Tirado para crear la Oficina de Servicios Integrados y Administración de Salud Mental dentro de ASSMCA, ya nosotros comunicamos que estamos favoreciendo esa medida. Si se aprueba y se convierte en ley, el objetivo principal sería crear la oficina, no para que ASSMCA provea el servicio, sino para que contrate a los proveedores, y le daría todo el presupuesto que tiene Mi Salud para el tema de salud mental, que son unos 130 millones, a esta oficina, para un nuevo modelo de prestación de servicios para atender los problemas de salud mental en Puerto Rico. Estamos a la espera de fecha para vistas públicas” , afirmó.

A renglón seguido, Arias añadió: “ Yo creo que lo que hace este proyecto es adelantarse un poco al concepto de ‘salud universal’ que ha estado sobre la mesa e implantarlo en el área de salud mental antes de llevarlo a gran escala. Quisiéramos que lo que se haga con salud mental se haga con salud física lo mas pronto posible, porque si no, se crearía un doble estándar porque querría decir que en el caso de los servicios de salud mental, todo aquel que tenga una tarjeta de salud del gobierno, sus servicios serían a través de ASSMCA, pero el resto, no. Nosotros como organización estaríamos aportando cuando estemos en vista pública” .

Pero no todo es miel sobre hojuelas. Arias hizo claro que también tiene preocupaciones con algunos detalles del proyecto. “ También tenemos unas observaciones, como por ejemplo, que ahora el proyecto dice que el médico privado referiría el paciente a los servicios de salud mental, pero nosotros creemos que tiene que ser sin intermediarios. El médico primario a veces trata de manejar la condición mental y retrasa el referido a un experto en salud mental o un equipo multidisciplinario. Tratan de manejar el mayor tiempo posible al paciente antes de enviarlo a un especialista, y eso puede tener resultados adversos en el paciente. Ese paciente debe poder entrar directo” .

“ Es un cambio radical, pero debo decir que nuestra organización ha estado muy complacida con el nombramiento del doctor Santiago, y su equipo. Ellos tienen la visión correcta y creo que van a encaminar esto. Tienen la visión, y necesitamos por supuesto tener el dinero que se necesita para ofrecer esos servicios. Todavía esa agencia está sufriendo las consecuencias de la Ley 7, porque perdieron mucho personal. Hay como la mitad de lo que había. Por ejemplo, hay 58 hogares y antes de la Ley 7 había cerca de 120” , reiteró.

Por lo pronto, las dos profesionales de la salud mental coincidieron en que lo importante es que se integre a los grupos de la sociedad civil en cualquier iniciativa. Córdova aseguró que tanto el Departamento de la Familia como el Departamento de Educación han estado convocándole para dialogar sobre estos asuntos. Por su parte, Arias admitió que ha participado junto a ASSMCA de varias discusiones a las que le han convocado.

Arias aprovechó la oportunidad para resaltar la valiosa aportación que hacen las farmacias de comunidad en la seguridad de las terapias, y las ubicó como elementos importantes de cualquier proceso de cambios al sistema de salud mental. “ Hay que quitarse el sombrero con las farmacias de comunidad, donde el farmacéutico conoce a su paciente al pie de la letra, sigue el tratamiento y las interacciones, conoce al paciente a veces más que el médico, interaccionan con la familia del paciente y les dan seguimiento. Son medidas que salvan vidas. De veras tienen flexibilidad, y lo digo con gran sentido de agradecimiento, porque también están amenazadas por otros intereses y se les dificulta subsistir. En lo que respecta a los pacientes de salud mental son una columna sólida” .

Importante tener controles dentro de ASSMCA

Una auditoría de las operaciones fiscales de la ASSMCA realizada por la Oficina del Contralor desveló cinco hallazgos que concluyen que “ hubo falta de supervisión”  en los controles administrativos e internos de la División de Certificación, Licenciamiento y Seguridad de la agencia. Tampoco hubo supervisión en el manejo de las recaudaciones, los ingresos y las cuentas por cobrar.

Los hallazgos destacan: ausencia de reglamentos para ordenar las operaciones de las divisiones de Licenciamiento, y para el Control de Drogas; faltas de control en el otorgamiento de las licencias y los certificados de registro; información sin verificar en las inspecciones efectuadas por la División de Licenciamiento, e informes periódicos que no se requerían a las instituciones; recaudadores que compartían la clave de acceso al sistema de cobro; falta de información en el registro de cuentas por cobrar y deficiencias en las gestiones de cobro.

Este es el tercer informe y los cinco hallazgos son el resultado del examen del Contralor, en una investigación que tomó tres años, del 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2010.

La pasada administradora de la agencia, Carmen Román Torres, dijo al Contralor que el impacto de la conocida Ley 7 de 2009, que declaraba un “ Estado de Emergencia Fiscal” , les había pasado factura. Aunque se recomendó el reclutamiento de 14 inspectores para realizar cobros, evaluar la calidad de los servicios de las instituciones que brindaban atención a los pacientes, así como evaluar la documentación necesaria a los solicitantes interesados en prestar servicios, a su salida de la agencia, la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) no había aprobado el presupuesto para cubrir los puestos.

Por su parte, el último administrador de ASSMCA bajo la administración de Luis Fortuño, Luis A. Martínez Suárez, aseguró que ya se habían tomado medidas para atender los señalamientos.