Página 1 Socio nuevo o renovacion—Please choose an option—Socio NuevoRenovacion Nombre de la farmacia Municipio—Please choose an option—AdjuntasAguadaAguadillaAguas BuenasAibonitoAreciboArroyoAñascoBarcelonetaBarranquitasBayamónCabo RojoCaguasCamuyCanóvanasCarolinaCatañoCayeyCeibaCialesCidraCoamoComeríoCorozalCulebraDoradoFajardoFloridaGuayamaGuayanillaGuaynaboGuraboGuánicaHatilloHormiguerosHumacaoIsabelaJayuyaJuana DíazJuncosLajasLaresLas MaríasLas PiedrasLoizaLuquilloManatíMaricaoMaunaboMayagüezMocaMorovisNaguaboNaranjitoOrocovisPatillasPeñuelasPonceQuebradillasRincónRio GrandeSabana GrandeSalinasSan GermánSan JuanSan LorenzoSan SebastiánSanta IsabelToa AltaToa BajaTrujillo AltoUtuadoVega AltaVega BajaViequesVillalbaYabucoaYauco NPI NABP Cantidad de farmacias Años Establecidas Licencia de Salud Licencia DEA Licencia ASSMCA Pies Cuadrados Tipo de Negocio—Please choose an option—CorporacionSociedadIndividuo Seguro Social Patronal Grupos o asociaciones que pertenece—Please choose an option—CoopharmaAliadasGNPABCNCPAOtro Nombre del otro grupo al que pertenece Certificaciones—Please choose an option—PAMVacunaciónCompoundingJoint CommissionOtras Teléfono de la farmacia Fax de la farmacia Página web Dirección Fisica Dirección Postal Siguiente Página 2 Nombre del dueño Ocupación Teléfono Celular Es Farmacéutico —Please choose an option—SiNo Dirección Fisica Dirección Postal Nombre del cónyuge Teléfono Celular Ocupación Es Farmacéutico —Please choose an option—SiNo Dirección Fisica Dirección Postal AnteriorSiguiente Página 3 Nombre del farmacéutico regente Teléfono Número de Licencia Número de Registro AnteriorSiguiente Página 4 Horario de la Farmacia Total de Farmacéuticos Total de Técnicos Total de Empleados de Piso Otros Empleados La Junta de Directores evaluará la solicitud de socios de nuevo ingreso y determinará en reunión constituida su aprobación o rechazo. Una vez enviada, comuníquese con la Asociación para coordinar el pago. En caso de rechazo, devolveremos el pago por correo. Cuota—Please choose an option—Nuevo Ingreso - $500Renovacion - $400 Aportacion al fondo legal—Please choose an option—$50$100$200Otro Anterior La información de esta solicitud es confidencial y para uso exclusivo de la administración de AFCPR. Para enviar pagos, utilice este formulario
